「醫過」- Dr. O Chiu

「醫過」-  Dr. O Chiu

中醫認知的發病原因，包括外感六淫、內傷七情、勞逸過度與飲食失常。以上發病原因而產生的病理產物，如水濕痰飲、瘀血、結石，這些壞東西又成為新的致病因素。其他致病的原因甚多，如外意外、火燒、溺水及蛇蟲鼠蟻寄生蟲等，中醫書都有提及，但當中還有一個極重要致病因素~「醫過」、「藥邪」。

 

「醫過」是指因醫生的過失，對病人造成的傷害，而「藥邪」則是指用藥不當而引致疾病。《黃帝內經．素問：疏五過論》便提到醫師五種過失，逐個來看。

 

「帝曰：凡未診病者，必問嘗貴後賤，……嘗富後貧，……良工所失，不知病情，此亦治之一過也。」在初次給病人診治時，必須詢問病人職業、地位等變遷，如位高而失勢者，……或是以前富裕而現以貧困而發病的……若遇這些疾病，隨便處理，這在診治上是第一種過失。不問病人職業地位的變遷，一錯也 。

 

「凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂後苦，……愚醫治之……，不知病情，……此治之二過也。」診察病人，應問其飲食起居和周圍環境，精神上有沒有突然歡樂、突然痛苦，或者先樂後苦，……學識粗淺的醫生……，不問便不了解病情，……這是診治上的第二種過失。不問飲食起居、思想情緒的變化，二錯也。

 

「善為脈者，必以比類奇恆，從容知之，為工而不知道，此診之不足貴，此治之三過也。」善於診脈的醫生，必然能夠分析各式各樣之脈，很容易便掌握它的變化。如醫生不懂得脈理，其診斷就不算高明。這是診治上的第三種過失。不能細緻分析脈象的變化，三錯也。

 

「診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。……醫不能嚴，不能動神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫事不行。此治之四過也。」診病時三種要注意的情況，要問病人在社會上的地位的貴賤，地位變遷的挫折，有無升官發財的妄想……如果醫生態度不嚴謹，不能轉變患者的精神意識，自己又表現得柔弱無能，手足無措，病人心情思潮則不會轉移改善，治療也就不會有效果。這是診治上的第四種過失。不問病人背景，醫生自己也不濟，四錯也。

 

「凡診者，必知終始，有知餘緒，切脈問名，當合男女。……醫不能明，不問所發，唯言死日，亦為粗工，此治之五過也。」大凡診治疾病，必須了解病因和發病後的情況，才能掌握病情，把脈診病時，應注意男女之別……醫生不能明辨，不問發病之病因，只說預後不良（prognosis）（預測病人難以治癒），也是粗率的醫生。這是診治上的第五種過失。不了解發病的原因和發病後的情況，五錯也 。

 

好好地為病人問病歷，要考慮到病人的職業背景，了解病人近來的起居改變，情緒上落，做身體檢查和把脈時要小心，遇到有需要的病人，醫生要以嚴謹態度，為病者提供心理輔導，這是《黃帝內經》中對醫師的要求，做不到的話，是醫師的過失。

 

家庭科醫生的訓練，是看病人時是以「生物、精神、社會」（Biological+Psychological+Social Approach）模式來解讀病人的生理病狀，即是為病人的診病，要考慮到病症和疾病背後會否有精神上和社會環境上的原因，否則考家庭專科試時一定不合格，而 《黃帝內經》數千年前已定下了這標準！醫生犯錯使病人受損，當然不止於此，下周我會再談「醫過」和「藥邪」。但要避免出錯，小心的診病，嚴謹的態度，扎實的醫學知識是絕不能少的基本條件。

 

上文指出，為病人診病時，要細心問病歷，關注病人的背景、情緒、生活環境。醫者要精於脈理。病人有情緒困擾，醫生應以嚴謹態度為病人開解情緒，否則便不能治好病人。若病人情況因延誤而加重，這便是醫過，即醫生的過失。還有很多例子。

 

有些醫生喜歡把病情誇大來嚇病人，理由是使病人「乖乖」食藥和覆診，這是不必要地加重病人心理負擔，是醫過。歷代名醫都提出論述，教導後輩行醫之道，例如有關醫者的言行態度，明代龔延賢在《小兒衞生總微論方》告誡醫生「凡為醫者，性存溫雅，志必謙恭，動須禮節，舉乃和柔……疾小不可言大，事易不可云難，貧富用心皆一，貴賤使藥無別。」我想每個病人都希望見到他的醫生有如此的質素。香港是個商業社會，很不幸商業原素也滲入了醫生與病人之間。我見不少首次來就診的病人，若是用醫療卡（即所謂公司病人與公司醫生的關係），都對我說：「我知你哋公司醫生收得平，用藥『慳得就慳』，我寧願加錢都要快啲好番。」我心想若病人已假設醫者為自己收入着想多於病人福祉，還會對醫者的診治有信心嗎？我通常以「貧富用心皆一，貴賤使藥無別」來回應，也希望在診療時能贏得病人信任。若考慮金錢多於病人福祉，是醫過。

 

除了語言態度之不妥外，文字不規範也是常見的醫過，例如中醫處方用藥，有些醫師為免病人到其他地方「執藥」，故用一些藥的別名、僻名，或字體潦草；西醫則自創一些代號，結果是增加配錯藥的機會和延誤病情。《吳醫匯講》一書由清代醫家唐大烈編，其中一篇顧文烜《書方宜人共識說》提到「凡書方案，字期清爽，藥期共曉」便是最好的提示。

 

另一種醫過是誤診和所引致的誤治，和對原來病症的延治。誤診這問題今日尤其嚴重，因為現今有很多輔助檢查，例如X光、電腦掃描、內窺鏡等，不多不少也是入侵性（Invasive）和創傷性（Traumatic），當然不能「有做錯，無放過」。

 

就算得到正確的診斷，治療上醫者仍是有犯錯的可能。若醫生對藥物的性味、功效、安全劑量、副作用及配搭禁忌不夠認識，使用不當，那麼他處方的藥本身便有害，中醫稱這為「藥邪」，即藥物是致病的原因。西醫用藥也有同類問題，因藥物愈出愈多，很多藥之間會互相影響，故一直提議用少而不用多的藥，要避免「太多藥」（Poly-pharmacy）的危險。

中醫常用的治療方法是針灸，在《素問．寶命全形論》中談到落針時要「如臨深淵，手如握虎」般小心。西方軍事用語中，對需要精確無誤的行動，也用上「手術般的準確」（Surgical strike）來比喻，可見在人們心中手術是不應出錯的。但可惜我們時不時還聽到一些醫療事故，如割錯乳房、手術中意外出血等。

 

西醫對醫療後遺症一點也不陌生，稱為 Iatrogenesis，通常是指因診治過程中的不良後果和死亡個案，包括藥物及手術的副作用和醫療事故。醫療事故不一定是因醫生而起，可以是護士、藥劑師及其他醫護人員等。據一個在美國調查推斷，在2000年，繼心臟病、癌症後第三大致死原因便是醫療後遺症，當中包括不必要的手術、藥物事故及不良反應、醫院中的感染，可見問題的嚴重性。

 

西方科學的倫理，包括醫者不去診治自己的親人（怕有不必要的心理負擔），但中國人則希望「醫者父母心」，我想是希望醫者有那「父母愛子女無微不至的愛」和「小心呵護」的態度。這正是減低醫過的最好方法，否則一切外加的「制度守則」，也是徒然。