辨證論治 - Dr. O Chiu - 2008-03-28
生病時，市民可能會既看西醫，又「執劑茶」來飲，實行中西合璧。香港的西醫解釋病情時，也會有意無意之間用上「熱氣」、「焗到」、「冷親」這些非西醫的術語；反過來說，糖尿、血壓這些用西醫的方法來診斷的病，市民往往喜歡找中醫幫忙，以求「斷尾」。
近年中醫的地位被提高了，筆者本受訓於西醫體系，但有機會接受了正統的中醫教育，希望藉本欄，把傳統的中醫理論和實踐，用西醫和現代的用語，向讀者作簡單的介紹。好使大家在看完中醫後，能更明白中醫的解釋。
首先想解釋的是「證」。中醫的基本診斷方法是「辨證論治」。「辨」是辨別，分辨清楚；「論」是指談論、討論；「治」則是治療的原則方法等。「辨證論治」是分辨清楚病人是什麼「證」，之後擬定治療方案。什麼是證（或證候）呢？「證」是中醫學特有的概念，是「身體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，它包括病位、病因、性質以及邪正關係等，反映出病變過程中某一階段的病理變化的本質。」（引自王悅勤《中醫診斷學》，科學出版社），可說是證據、徵象、各種症狀、體徵的抽象集合體。
從這一個角度看「疾病發展過程」，就恍如說：甲與乙兩隊正在進行比賽，甲方上半場攻勢強勁，隊員合作無間，乙隊因休息不足，進攻時有氣無力，表現失準，半場分數接近，下半場未許樂觀，若不改變打法，一定會輸下來。以上描述是基於兩隊的表現，來作出抽象的概括，但聽完以上描述，你不會知道這是場什麼比賽，是足球呢？排球呢？還是曲棍球？中醫的「辨證」，也屬如此。例如中醫診斷為「氣血虛弱」證，是基於病人說話細聲無氣，行路無力，面無血色，脈搏無力，可惜中醫未能告訴你，為什麼會氣血虛弱，是腸胃出血？腎衰竭而貧血？還是營養不良等？當然，「證」的判斷可簡單，可詳細，這就視乎中醫師個別的能力和有沒有探求病源的心。
概括說來，西醫是治「病」，中醫是治「證」。西醫的「病」（disease），是講求弄清楚發病原因（etiology），亦重病理（pathology）。在西醫範疇，病因和病理都必須客觀（objective）及可被量度（quantifiable）。相對於「證」的診斷，「病」的診斷客觀性比較強，如上述球賽，我若說出每邊有十一人作賽，上半場甲隊控球時間是七成，射門次數有六次，出現了十次角球等。從這些具體數字，你可客觀地作出報告：這瑒足球比賽，甲方形勢大好。
除了主觀和客觀的分別，西醫的「病」和中醫的「證」基本上是眼於不同重點。「病」是重病理的描述，如肺炎，是指肺部有細菌或病毒引起的炎症反應；腸癌，則是指腸部有一些可見到，可觸摸到的癌細胞增生。任何人患肺炎，生腸癌，都有大同小異的病狀，既客觀亦可被量度。相反，「證」的診斷基礎，是病人發病後（未必知道是什麼病）一些病況的描述，是病人「此時此刻」的實在情形，可因病人體質、治療結果等而改變。例如：食用不潔食物而引起的腸胃炎，若泄瀉如水，怕凍，便是「寒濕內盛」證；同一腸胃炎，若肛門灼熱，煩熱口渴，便是「濕熱傷中」證。任何一種「病」，可因病人體質和表現而被診斷為不同的「證」，因而接受不同的治療。
耐人尋味的「脈診」 - Dr. O Chiu - 2008-04-04
上文提到的「辨證論治」，是中醫的診證思考步驟。那麼，中醫是如何搜集病人的身體徵狀來辨證呢？那就是「望、聞、問、切」的四診了。
望，顧名思義是望一望病人，包括一般情況、神情面色、年齡、肥瘦等；聞，是病人說話的氣量、聲音，有否特別的氣味等；問，是指詢問病歷；切，是用手去按，摸病人的身體和脈搏。
以上所述，最耐人尋味的，是四診中最後一步的「脈診」。
傳統中醫的脈診，有「遍診法」、「三部診法」和 「寸口診法」。「遍診法」即摸齊頭、手和腳合共九個位置的動脈；「三部診法」即觸及頸部大動脈，兩手的橈動脈 （近拇指位置）和雙足背的動脈； 「寸口診法」是用三隻手指，放在病人左、右手腕的橈動脈上，適度分隔的三個位置。中醫用輕力、中力和重力來按這些脈，基於他手指頭上的感覺，來判斷病人的脈象，加上望、聞、問所得的病況來作分析，這過程叫「四診合參」。
中醫相信左手橈脈「寸」、「關」、「尺」的三個位置，反映心、肝和腎的病情，而右手橈脈的「寸」、「關」、「尺」，則反映肺、脾和腎。古人歸納把脈的經驗，各家各派有不同種目，如晉代王叔和有二十四種，明代李時珍提出二十七種，而現今教科書，則多提及二十八種脈象。每一種脈象各自反映身體的情況，例如寒、熱、虛、實，病邪的位置和五臟六腑的強弱等。
相信各位看西醫時，都有量度血壓的經驗，西醫是否只有量血壓，而沒有「把脈」這回事呢？實在，西醫對脈搏的認識，雖然不及中醫那麼源遠流長，但西醫也會從脈搏獲取病人的身體訊息，以助診斷和臨床觀察。例如：心臟跳動的快慢、規律，乃屬「基本維生指標」（vital signs），可憑腕部的脈搏來測量；若太陽穴血管有鼓脹現象，而按之有痛楚，便要考慮「聶動脈炎」（temporal arteritis）；腳踝前後的動脈強弱，有助診斷「周邊血管閉塞」（peripheral vascular disease）。
此外，西醫亦有「水衝脈」（water hammer pulse） ，見於「主動脈閉鎖不全」（aortic regurgitation）；「洪脈」（bounding pulse）見於「甲狀腺亢奮」（hyperthyroidism）或其他血液循環旺盛的狀態，例如懷了身孕；「交替脈」（pulsus alternans）見於「心臟衰竭」（heart failure）等。可以說，中、西醫皆有脈診，但兩種體系會以不同的理論來分析脈搏的表現。
脈搏的形成，涉及身體各系統及器官的互動，可以反映全身的病變，例如甲狀腺分泌過多而見心跳快，心房纖維性顫動，甲狀腺分泌過少則心跳慢；身體受感染，血流分布會在不同部位、不同階段而各有不同，既可見血管擴張而手暖腳暖，也可有血管收縮後手腳冰冷；情緒憤怒則心跳加速血脈湧到手腳；腸胃出血時，血容量不足的血壓令脈搏快而細等。全身任何情形也可以影響心臟跳動的速度、力度、血管張力、血液成分、 濃度、體積等，從而產生不同的脈搏情形。總的來說，現代科學是認同中醫對脈搏的認知。脈診是一門博大精深學的學問，如何加強臨床上的應用，下回再續。
脈診的現代化 - Dr. O Chiu - 2008-04-11
上文提到，脈診是「望、聞、問、切」中最後的一步，可從中搜集病人的身體徵狀來「辨證」。脈搏可以反映出病情，值得更多的研究和現代化。
有關脈診的現代化，可從幾方面進行，其中之一是從脈象的名稱和量度開始。舉一例：中醫有「遲，緩和數脈之分，一息不足四至是遲脈，主病寒證」，即中醫師正常呼吸一下為「一息」，而病人脈搏不足四次，便可斷證為「寒」。 在現今科技進步下，可否考慮以「每分鐘心跳次數」為單位，作客觀的量度，而放棄這「遲緩數疾」的主觀名稱和描述？除了快慢，強弱、浮沈、長短、浪型等，單靠中醫的把脈，個別的誤差可能很大。
試想想，「脈來急，狀如草繩轉索的緊脈」，和「端直而長，如按琴脈」有何不同？或「浮而搏指，中空外堅，如按鼓皮的革脈」，與「浮大中空如按管的芤脈」，真的能人人分辨得到嗎？現代人有接觸「草繩轉索」、「琴脈」、「鼓皮」或 「管」嗎？
可喜的是現今已開始有脈象機，可以把用手摸到有關脈搏的浪型，用一幅幅波浪圖表顯現出來，其客觀和可比較性，比中醫個人手指的感覺準確。
除了名稱、描述和紀錄的現代化，應把二、三十種脈象的分類簡化和系統化，配合脈象機、血壓計和心電圖等，來下一個客觀、可重複和可比較的定義，而不是抱殘守缺地沿用一些抽象主觀的描述。
此外，要使脈象能在臨床上發揮功用，最重要的是驗證真偽，例如「寸、關、尺」的三個位置，是否真的能反映內臟個別的情形和病態？各內臟病變能影響心跳及 脈搏情形，但這不代表單單從脈搏的變化，便可知道個別內臟的情況。當筆者修讀中醫診斷學時，試從現代文獻找有關這理論（三個橈骨動脈上的三位置，即寸、 關、尺，能顯示心、肝、脾、肺、腎的病況）的研究時，發現除了「師傅教落」之外，沒有客觀的科學證據。 中醫的脈象是基於經驗和觀察，但個人的經驗和解讀，是有出錯的可能。若要利用這些點滴積聚下來的智慧，便應以現今科學來驗證，把錯誤的排除，正確的留下， 並要達致標準化和客觀化。
順帶一提，有些中醫以「精通脈理」為賣點，並以單靠「把脈」而不需病人說出病情而出名。筆者有病人說他╱她們求診時，規定只准伸出手而不用說一句話。雖 然病人言之鑿鑿，相信這些「把脈中醫」能單憑脈象而知道他╱她的病況，但事實上，這似是江湖技倆、騙子行為，多於正統的中醫學，因為這「把脈中醫」也用上 了望診、聞診（只是不說出來），再如「睇相佬」般說出一些中醫名稱，試探病人神情反應，說中則跟進，說錯則轉方向。其實，他們可說是溝通高手，能把病人騙 得貼貼服服，自己也名利雙收，但在推動中醫學的發展，以及建立一個正確的醫生病人關係上，則為害不少！
舉、按、尋 - Dr. O Chiu - 2008-04-18
上文提到有些中醫單靠「把脈」而不需病人說出病情，有違中醫的「辨證論治」和「四診合參」（即望聞問切）的理論和原則。一般人若能對中醫的診脈方法有多一點認識，便可以在求診時，明白中醫判症的步驟和對病情的解釋，大家可以溝通得更好。
脈診的「指法」是中醫用左手來為病人右手把脈，用右手為病人左手把脈。首先中醫會用中指，按在病人手掌後高骨「西醫稱為橈骨莖突」內側的脈搏，即「橈骨動脈」（Radial Artery），中醫定為「關脈」的部位，跟用食指按在「關脈」前一些，稱為「寸脈」的部位，而最後用無名指按在「關脈」後一些，稱為「尺脈」部位。三指應呈弓形，指頭平齊。因指腹位置最敏感，故用指腹來把脈。三手指分布的疏密要適中，而什麼是適中，不幸是沒有人能說清楚，大約是若病人手長腳長，則三手指之距離疏一些，手短腳短則三手指擺近一點。
三指一同用力按脈，稱為「總按」，但有時想探究特別一個內臟的情形，三指中只用一指力，其他二指輕輕提起，這做法稱為「單按」。理論上「總按」和「單按」應配合，因為這兩種按法是提供不同的數據來診病。「總按」是看脈的長短、快慢、有力無力等，而「單按」是診視個別內臟的情況。
把手指擺放在「寸、關、尺」的位置後，運用指力的輕重手法，來探索脈象，稱為「舉、按、 尋」。「舉」是手指用較輕的指力按在皮膚上來取得脈的情形，又稱為「浮取」或「輕取」，而「按」則是手指用重力按在筋骨之間來探取脈的情形，又稱「沉取」或「重取」。「沉」是比較「浮」而言，醫生的手指用力按至較深沉的部位。「尋」是尋找，即手指用力由輕到重，再重到輕，左右推尋，找尋最明顯的脈動部位，調節指力，來感應脈的跳動。
筆者作為西醫，對「寸、關、尺」的個別部位能反映個別內臟的病變的說法，感到難以理解，不單現代科研未找到證據，推理上也說不通，而且單從這手指的疏密分布，便可看出中醫脈診的困難和不準確，因不同醫師為病人把脈時，是有可能按在不同的「寸」和「尺」位置（或說根本不可能一定按在同一位置），「關」脈的位置則較客觀和易定。因此，筆者希望再三強調，脈診只是「望、聞、問、切」中的其中一步。整套「辨證論治」的思維，才是中醫的精髓。
古書提到計算脈的快慢單位為「一息」，即醫師自己的一呼一吸叫做「一息」，當然醫師把脈時的呼吸要自然均勻，專心安靜，方可用自己的呼吸時間來計算病人脈搏速度。在沒有時鐘秒表的古代，這的確是很科學的方法，不過今時今日，還用醫師的呼吸來做「人肉計時機」就過時了。筆者常見到不少中醫師一面問病況，一手把脈，心想他又不看表，他又如何知道脈搏的快慢呢？更有次在國內曾跟一位中醫實習，見他靜靜地只用單手把脈，而眼看另一手掌心的電子機，心想他真細心，用秒表來測脈速，後來相熟了，才知他的那「掌中寶」，原來竟是部小型股票機！
常見的「病脈」- Dr. O Chiu - 2008-04-25
健康人的脈象稱為「常脈」，應當是節奏平均，不會時太快時太慢， 每分鐘六十至八十次，脈力不強不弱，脈位不浮不沉，脈勢和緩， 而「寸、關、尺」中的尺脈，用力按也能按到。 傳統中醫認為正常的脈是「有胃、有神、有根」，在這不詳述了。
「病理脈」象是人體在生病時出現的脈象， 常見的有二十八脈和十怪脈，筆者希望選幾個常用的向各位介紹。 其他的，任何一本中醫診斷學的書皆會提及，不過都是大同小異， 搬字過紙的多，分析改進的少。
「浮脈」是「舉之有餘，按之不足」， 用現代語即輕輕力已能感覺到清楚脈象，用力按脈則感覺減弱。「 主表證，亦主虛證」。「主」是代表、指向。「表證」 即疾病只在身體表面，未深入內臟。從西醫角度， 即一般感染性疾病的初期，如傷風感冒，可以是有外來感染， 病人發熱，身體需要散熱，體表及四肢血管因而舒張， 因此橈骨動脈（即寸關尺位置的脈）容易被觸摸到。「虛證」 即身體虛弱。「浮脈」易摸到，但有分「有力」和「無力」。若「 浮而有力」，即「表實」證，解釋為疾病只在身體表面， 身體仍是強健的，故血壓血量正常而脈搏有力。「浮而無力」即「 表虛」，是身體已虛弱，反映成虛弱無力的脈搏。
「沉脈」剛剛相反，是「舉之不足，按之有餘」，輕力是摸不到， 用重按才能摸清脈搏形象。「主裏證」指「沉脈」 反映疾病發生在身體裏部，不在身體表面， 故身體表層和四肢的血流量減少，內臟的血流增加， 來應付內臟的病變。體表和四肢血管收縮，便不能輕易摸到。「 沉脈」同樣有「裏實證」和「裏虛證」之分，解釋和上面的「虛實」 相同，都是反映身體的強弱。
「遲脈」是「脈來遲慢，一息不足四至」，「主寒證」， 即低於正常脈率，約在每分鐘四十一至五十九次，速度平均。而「 數脈」則是「脈來急促，一息五六至」，「主熱證」， 每分鐘脈跳約一百次或以上。
從現代醫學來看，脈的「浮沉遲數」與臨觀察是合的， 例如發熱時脈搏快則有「數脈」，散熱時表層血管擴張則有「浮脈」 ，或內臟有病，例如胃出血，表層血管收縮的「沉脈」等， 甲狀腺素低時怕冷「寒證」和脈搏慢「遲脈」等。不過，脈診只是「 切診」其中一部分，是一個重要指標，但不是用來否決「望、聞、 問」的結論。例如，病情清楚是外感，沒有「浮脈」也仍是表症。 診病時要「望聞問切」四診全用，才可以正確為病人診斷， 而不可單靠把脈而以偏概全。
健康人脈象應為一次呼吸跳4次，寸关尺三部有脈，脈不浮不沉，和缓有力，尺脈沉取應有力。常見病脈有浮脈、沉脈、遲脈、數脈、虚脈、實脈、滑脈、洪脈、细脈、弦脈等。
浮脈：輕按可得，重按则减。主病：表证由于外感病邪停留于表时，卫气抗邪，脈气鼓动于外，故脈位浅显。浮而有力为表实；浮而无力为表虚。内伤久病因陰血衰少，陽气不足，虚陽外浮，脈浮大无力为危证。
沉脈：轻按不得，重按乃得。主病：里证。有力为里实，无力为里虚。邪郁于里，气血阻滞陽气不畅，脈沉有力为里实；脏腑虚弱，陽虚气陷，脈气鼓动无力，则脈沉无力。
遲脈：脈搏缓慢，（每分钟脈搏在60次以下）。主病：寒证。有力为实寒，无力为虚寒。寒则凝滞，气血运行缓慢，脈迟而有力为实寒证。陽气虚损，无力运行气血，脈迟而无力，为虚寒证。
數脈：脈搏急促，（每分钟脈搏在90次以上）。主病：热证。有力为实热，无力为虚热。外感热病初起，脏腑热盛，邪热鼓动，血行加速，脈快有力为实热。陰虚火旺，津血不足，虚热内生，脈快而无力为虚热。
虚脈：寸关尺三部脈皆无力。重按空虚。主病：虚证：多为气血两虚，气血不足，难以鼓动脈搏，故按之空虚。
實脈：寸关尺三部脈皆有力。主病：实证：邪气亢盛而正气充足，正邪相搏，气血充盈脈道，搏动有力。
滑脈：按之流利，圆滑如按滚珠。多见于青壮年气血充实。妊娠妇女滑脈是气血旺盛养胎之现象。均属生理现象。
洪脈：脈大而有力，如波涛汹涌，来盛去衰。主病：热盛。内热盛脈道扩张，脈形宽大，因热盛邪灼，气盛血涌，使脈有大起大落。
细脈：脈按之细小如线，起落明显。主病：虚证，多见于陰虚、血虚证。又主湿病。陰血亏虚不能充盈脈道，或湿邪阻压脈道，脈细小。
弦脈：端直而长，挺然指下，如按琴弦。主肝胆病、痛证、痰饮。气机不利，肝失疏泄，脈道拘急而显弦脉。病则气乱或痰饮内停，致使气机输转不利，出现弦脈。
問診 - Dr. O Chiu - 2008-05-02
「望聞問切」的四診中，「問診」是指問病人的病情，重要性不言而喻。病人感覺醫生是否細心，很多時就是看醫生的「問診」是否詳細，以及是否讓病人講出病況和心中的憂慮。
中西醫都有問診，但重點不同。西醫用問診來斷「病」為主，中醫則用「問診」來斷「證」。
問病情來「辨證」時，不是隨隨便便地問，而是根據「證」的綱領去分析和分類病情，最基本是「八綱辨證」。內容包括把病人所有的病狀分辨是「表證」或「裏 證」。病情輕，屬初期，即病只發在身體表層，屬「表證」；若是病情比較「表證」重，即病已進入身體裏面，便是比「表證」更深層的「裏證」。
分完「表、裏」後，便要分「寒證」和「熱證」。患「寒證」病人，會感到怕冷，手凍腳凍，面青青，起「雞皮」等；而「熱證」剛剛相反，病人怕熱，出汗，手「」腳「」等。
之後再分為「虛證」和「實證」。「虛證」比較易明，即身體虛弱。中醫相信「久病必虛」，即一個人「病得耐」必然身體虛弱，而當然也可反過來說，身體虛弱才會久病未癒。是先有久病或先因體弱，誰是因，誰是果，中醫理論沒有在此深究。
那麼「實證」是什麼呢？若你猜是指「身體強健結實」，就大錯特錯。「實證」的意思是指外來的致病和有害物質（中醫理論謂之「邪」），例如細菌、病毒，或 其他有毒性物質太多，又可指身體在發病時的產物，如痰、瘀血、水腫等，積聚太多。想像若有人工作過勞，我們會說，頭都「實晒」，或吃完自助餐，食到肚都 「實晒」，所以「實證」和「虛證」都不是好的。
基於以上的分類邏輯，中醫以 病人的徵狀來分辨，稱為「八綱辨證」。「八綱」即八個綱領，「表裏」是辨別疾病的位置，病勢深淺，「寒熱」是疾病性質的綱領，「虛實」則辨邪正盛衰， 「虛」是身體抗病的力量（正氣）的不足夠，「實」是指引致發病的物質（邪氣）盛實。最後，把以上六個綱領作總結，分成「陰陽」，便是八綱辨證。不過這最後 的「陰陽」辨證是建立在之前的六個綱領，只是一個總論，但用什麼方法和藥物來治病，是前面六個綱領「表裏，寒熱，虛實」所決定，所以名稱為「八綱」，有實 用的只是「六綱」。
「八綱」的內容，在中醫的經典醫書《內經》早有論及，後來張仲景更清楚地運用於傷寒和各類病的診治，漸漸「八綱辨證」便成為中醫診斷學中的重要一環，而問診也是基於這些理論基礎來問的，而不是隨隨便便地東問問、西問問，更加不可能「不問」而診病。
《十問歌》- Dr. O Chiu - 2008-05-09
「問診」是問病人的病狀，是辨證的極重要依據。 明代醫學家張景岳的《景岳全書》之中，有一章《傳忠錄 ：十問篇》，內有《十問歌》，用來提示問診的重點， 經清代醫學家陳修園修改補充後，在《醫學實在易：問證詩》 便成為現代版的《十問歌》：「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因， 再兼服藥參機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗 。」 用今日的語言來翻譯，便是（一）問有關病人的寒熱感覺，有否寒、 熱，或又寒又熱等。（二）是問有無出汗，如什麼情況、時間出汗、 什麼的汗。（三）問頭身即是全個人的頭部、身軀、胸、腹、背、 四肢等有否不適，尤其是痛楚的感覺。（四） 問有關大小二便的情況。（五）問飲食，是有關胃口如何， 病人的飲食習慣，有否偏食，有何口味等。（六）問胸， 除了痛楚外，胸部徵狀還有咳、喘等。（七）問耳聾， 即聽力是否正常。（八）渴即有否口渴。（九）問病人過往的病歷。 （十）問今次病的原因。若病人曾經服藥，則亦要參考這資料。 婦女病人則必要問經期的情況，經期的延遲、早到、閉經（即停經） 、崩漏（即出血多）皆是常常見到的問題， 加上父母對小兒病情的陳述，天花、麻疹等都要問及。
這「十問」可以說大約包括了病人大部分的病狀，問寒熱， 即是查看「八綱辨證」中的「寒熱」，是病證屬「熱證」或「寒證」 的分類，對指導中醫治療是極重要，不分是「寒」或「熱」 根本就不能用藥，因中醫治則是「寒者熱之」，「熱者寒之」， 現代語解釋是當診斷為「寒證」時用溫熱的藥，診為「熱證」 時用寒涼的藥。不問「寒熱」，不分辨病的本質是「寒證」或「 熱證」便用藥治療，輕則無療效，重則加重病況。
汗是反映身體的水分津液情形，有汗無汗、出汗的時間、多少、 部位等，中醫都很重， 所以十問歌中的第一和第二條便問寒熱和汗。問頭、身和胸， 可說是查看全身有無不適，是個開放式的問題（Open question），讓病人提出自己的病狀。問飲食和大小二便， 是查問病人的腸胃、腎臟和肝的功能。耳聾反映腦的功能， 渴代表身體津液情形。以上詢問已大約包括全身臟腑， 再問以往病歷、病因、服藥情形和針對婦兒的特別病狀等， 就算不齊全可以說也差不多了。
當然「問診」的內容是基於病人的病情而詢問，但這《十問歌》 仍是一個重要的參考。而下次看中醫時，可看看他又問了多少？
