《素問·至真要大論》病機十九條

 《素問·至真要大論》病機十九條

語出《黃帝內經·素問》[1]。前人把疾病某些類同的症候，歸納於 某一病因或某一髒的範圍內，作為辨證求因依據，列為十九條，其 中屬於六淫的十三條，屬於五臟的五條。掌握這些病機，對一些比 較複雜的症狀起有執簡馭繁的作用，但它只是一種粗略的分類歸納 ，臨證必須聯繫具體病情，全面分析，才能切合實際。

《素問．至真要大論》

黃帝內經素問

《黃帝內經素問》簡稱《素問》，是現存最早的中醫理論著作，相傳為黃帝創作，大約成書於春秋戰國時期。原來9卷，後經唐王冰訂補，改編為24卷，計81篇，定名為《黃帝內經素問》，所論內容十分豐富，以人與自然統一觀、陰陽學說、五行說、臟腑經絡學為主線，論述攝生、臟腑、經絡、病因、病機、治則、藥物以及養生防病等各方面的關係，集醫理、醫論、醫方於一體，保存了《五色》、《脈變》、《上經》、《下經》、《太始天元冊》等20多種古代醫籍，突出闡發了古代的哲學思想，強調了人體內外統一的整體觀念，從而成為中醫基本理論的淵源。

內容

病機十九條出自《素問·至真要大論》，是中醫診斷和治療疾病的基本準則。

內經原文：

帝曰：「願聞病機何如？」

岐伯曰：「諸風掉眩，皆屬於肝；諸寒收引，皆屬於腎；諸氣膹郁，皆屬於肺；諸濕腫滿，皆屬於脾；諸熱瞀瘛，皆屬於火（心）；諸痛癢瘡，皆屬於心（火）；諸厥固泄，皆屬於下；諸痿喘嘔，皆屬於上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火；諸痙項強，皆屬於濕；諸逆衝上，皆屬於火；諸脹腹大，皆屬於熱；諸躁狂越，皆屬於火；諸暴強直，皆屬於風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火；諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱；諸病水液，澄徹清冷，皆屬於寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。」

故大要曰：「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。」

如將原文順序進行適當調整，並歸納為：五臟病機五條；上下病機二條；風、寒、濕病機三條；火病機五條；熱病機四條。則便於記憶。其口訣是：五臟上下風寒濕，火五熱四要記清。

諸風掉眩，皆屬於肝

本條涉及的症狀為「掉眩」，病因為「風」，病位所在的臟腑是「肝」。肝屬木，木生風，肝為風髒，風氣通於肝，肝病可以生風，發生以動為特徵的證候。本條所論屬於內傷，所指乃肝病生風引發的掉眩症狀，屬於內風範疇，如：肝熱生風，肝陽化風，鬱勃生風，此為肝臟本身的病證，又腎者水髒，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養肝，若腎陰內虛，水不涵木則木燥而生風，精虛血少，血不養肝則血虛而生風，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風、清熱熄風、疏肝平肝、養血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮，或佐通絡治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機辨證以進，肝病如此，他髒之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細細推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內經·素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風湯、補中益氣湯為主方，至於郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。

諸寒收引，皆屬於腎

本節致病之因為「寒」，出現的症狀是「收引」，病在五臟之「腎」。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內藏元陽。《靈樞·本髒篇》曰：「經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節」。《靈樞·調經論》云：「血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之」。經脈喜溫而惡寒，血氣在經脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，內生陰寒，不能正常地溫煦經脈，則經脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時「正氣存內，邪不可干」，陽氣既虛，血行不暢，局部經脈缺少血氣的正常涵養，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經脈，初則關節疼痛，活動不利，久而出現經脈攣急，關節拘攣難以曲伸。按以上病機分析，本節所病之寒邪，既有陽虛之內寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內外合邪，虛實夾雜。如若病程冗長，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結而成痼疾，已不能單純應用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經補虛，也許尚能減輕症狀。以上所說的證候以經脈攣急，關節曲伸不利為主症，臨床中也有因經脈攣急而出現局部肌肉、經脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫稱之為轉筋證，同樣可以應用本節原文的理論指導治療。所以讀《內經》不能死啃，必須活解，要結合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。

諸氣膹郁，皆屬於肺

張景岳解釋：「月賁，喘急也。郁，痞悶也。」 肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權，肺氣上逆，氣結胸中，則出現胸部塞悶、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本節描述的症狀類似以胸悶氣急為主症的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現呼吸失常，胸悶喘息的臨床症狀，皆屬病在於肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮於上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實喘之一。所以出現月賁鬱症狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二髒，病在的臟腑不同，病因病機亦不同，還有疾病性質的屬虛屬實、屬寒屬熱的區別，治法迥異，必須詳為辨析。

諸濕腫滿，皆屬於脾

本節病證的症狀是「腫滿」，「腫」在全身皮膚，「滿」為腹內脹滿，腫者現於外而醫者可見，滿者病於內唯患者自知。引發的病因為「濕」，病在的臟腑是「脾」。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號稱陰土，脾居人體之中，轉運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。如若脾陽內虛，一則土德不振，旋運失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸於肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調水道，下輸膀胱之職能，於是水津不能四布，五經焉得並行，揆度失其常態，導致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積於腹中則氣行受阻而發為脹滿，外溢皮膚則積於肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生於脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發為浮腫，濕乘於脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風水證，其病在肺，但細究病機，脾病亦包括在內，故立方用越婢加術湯、黃芪防已湯。再者腎為水髒而內寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢於外則浮腫，郁於內則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結而水腫脹滿嚴重者，治用實脾飲，此方以附子溫腎，乾薑溫脾，白朮健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚朴行氣散滿，再加一味甘草調和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生於脾病的變局。按本條所云，水濕內停而生腫滿，雖首責脾土，實非局限在脾。

諸痛癢瘡，皆屬於心

本節原文應改為「諸瘡痛癢，皆屬於心。」這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此後迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：「熱輕則癢，熱重則痛」。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬於陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內經》「大方」的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品，這也印證了本節心字的涵義所在，雖然個別疔瘡、發背重證，熱毒熾盛時也可出現邪陷血分、高熱不退、神識不清的症狀，屬於邪入營血、熱傷心神，這屬於疾病反常發展的個例。因此本節「皆屬於心」的「心」字不能死扣，必須活解。

諸痿喘嘔，皆屬於上

病機十九條中「上」、「下」二條的內容與其它各條不同，只有症狀，沒有病因，只有上下的部位，未點明確切的臟腑，因此學習時的思維空間與思考的廣度更大。本節症狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內藏心肺，其中的心與痿、吐二症無直接的關聯，惟有肺與痿、喘、嘔三症的關係密切，如《素問·痿論》曰：「五藏因肺熱葉焦，發為痿躄。」又痰壅於肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香岩應用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療噁心嘔吐的佐金平木法，臨床中應用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發生皆系乎肺，故曰「皆屬於肺」。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《內經·素問》太陰陽明論「四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。」與《素問·生氣通天論》中「因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿」的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的原則展開，重點在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見，但採用相應的清養肺陰、滋養肺腎、滋補肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的治法。

諸厥固泄，皆屬於下

本節涉及的症狀有「厥」、「固」、「泄」，病變所在為「下」。「下」即「下焦」，五臟中位於下焦的有肝、腎二髒。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問·厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：「陽氣衰於下則為寒厥，陰氣衰於下則為熱厥。」《內經》還有「腎氣虛則厥」之說，都屬於因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏於腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關，故曰「皆屬於下」，「下」即「腎」也。再如血氣奔逆之大厥，大怒血菀於上之薄厥，煩勞陽氣內張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血氣奔逆乃引發厥證的病機，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風火相煽，以致血氣奔逆，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合「皆屬於下」。總之，厥證從性質講有虛寒、實熱之異，從標本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來說，主要在於下焦之腎。固是前後不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前後二陰之不約或不利，與腎的關係密切，亦系「皆屬於下」之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿後餘瀝不盡，以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機理處理。

諸熱瞀瘛，皆屬於火

本節症狀「熱」、「瞀」、「瘛」，病因為「火」。熱為發熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動也，惕跳動瘛。發熱昏昧與抽搐症狀同時存在，屬於火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質本一體，程度不同而已。外感溫熱之邪，表邪內傳，陷入厥少，每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中醫把屬於意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬於心，當熱病（不論傷寒、溫病）極期，發熱不退，營陰內耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風，風淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥範疇。瞀瘛症狀多見於外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：「溫邪上受，首先犯肺，」邪在上焦肺衛，不致於出現發熱與瞀瘛並見的危重症狀。亦有例外者，如高年營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發病未幾，隨即內傳，陷入心包，熱擾心神，風因熱起，此為逆傳心包之證，屬於熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。邪陷營血與逆傳心胞均屬重證，症狀有所類同，其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區別，治療時，在祛邪與扶正的藥物的應用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰：「皆屬於火」，這也符合五氣俱從火化的道理。

諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火

本節症狀有「禁」、「鼓」、「栗」、「如喪神守」，病因是「火」。禁與噤通，失語，不出聲也；鼓者鼓頷，戰齒也；栗為身體抖動，即寒戰；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛表，不致出現上述嚴重見症，當外感熱病發病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達，陽郁不伸，出現真熱假寒，寒戰、戰齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現，屬於表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢將入營劫液，直至耗血動血，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現。本條的症狀除了寒戰、戰齒、失語、神不守舍以外，應當與上條一樣具有發熱症狀，在原文中沒有提及，屬於省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗，如喪神守二條的共同症狀都是發熱、神昏（失語），前者伴有抽搐，後者兼見寒戰、戰齒，病因都是火邪，症狀的差異，尤其後者出現了寒戰、戰齒的假象，只有通過病機分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是「病機十九條」所體現的強調辨證的核心思想，顯示了中醫學的客觀與科學。

諸痙項強，皆屬於濕

本節症狀「痙」、「項強」，病因為「濕」。痙為肢體強直，項強是頸項強直不能轉側，二者性質相同，惟有程度上的區別，以上症狀由濕邪所引發。對於本節原文，先賢頗有爭議。姑且存而不論。

諸逆衝上，皆屬於火

本條涉及症狀為「逆」、「衝上」，病因是「火」。逆為上逆，應降而反升為之逆，衝上即逆上，要注意這個沖字，它含有突然與相對嚴重的意思，與中風證的中字相近，衝上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現而相對較重的逆上症狀如外風引動內風，風氣上逆，升而不降的中風；外感風熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等。火性炎上，暴病多實，李士材曰：「陽邪急速，其病必暴。」以上病證發病驟急，證情相對較重，屬熱屬實者居多，熱之極謂之火，故曰「皆屬於火」。治療方法，亦以清熱、瀉實、降逆為法。

諸腹脹大，皆屬於熱

本條症狀「腹脹腹大」，病因為「熱」。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現代醫學的腹水征。按河間解釋，「陽熱氣盛，則腫脹也。」李中梓曰：「大抵陽證必熱，熱者多實。」可見本條中「皆屬於熱」的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽證、實證與熱證的意思，但畢竟熱證與實證、陽證不同，因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬於有餘之陽證與實證，有表現為熱證的，也有表現為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調營飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實積除脹滿為其共同功用。

諸躁狂越，皆屬於火

本節症狀是「躁」、「狂越」，病因為「火」。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現躁狂越症狀者，躁證多見於氣分無形熱盛與陽明實熱證中，為熱擾心神之輕者，表現為神情煩躁，躁動不安，有時譫語而問之能答，應用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實以泄熱，熱清則神安，自然告愈。狂者多見於邪陷厥少之候，熱傷營陰，邪熱熾盛，內陷心包，神明被擾，神識昏昧，胡言譫語，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項強，治用清營湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰「皆屬於火」。

諸暴強直，皆屬於風

本節症狀「暴」、「強直」，病因為「風」。暴，形容發病之突然與病勢之危重；強直，即頸項強直，四肢僵硬，角弓反張。對於四肢強直，角弓反張症狀，在《金匱》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風所致，柔痙系內風引發，剛痙屬外感，柔痙為內傷，外感之痙，起病急驟，內傷之痙，發展稍緩，但證情同樣嚴重，而且具備風的特徵。本條證候起病驟急，當屬外感所致，由外邪襲傷而驟發強直症狀者如小兒臍風（破傷風），亦包括熱病邪犯營血，病入厥少之熱極生風而致的痙搐者。「風性動」、「風者善行而速變」，正由於本證發病驟急、病情進展迅速、症狀變化多端，具有動的特徵，因此曰「皆屬於風。」但臍風傷於外風襲入，熱病中出現之強直症狀為熱極生風所引發，屬於內風範疇，二者治法迥異，不可同日而語。

諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱

本節所述症狀是，在人體的某個部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫在診斷臌脹證時也採用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節症狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特徵，常見於氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運，結於腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為鬱結之氣，其證為實但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏於辛溫，符合「藏寒生脹滿」之經旨，故「皆屬於熱」的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。

諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火

本文提到的症狀有「胕腫」、「疼酸」、「驚駭」，病因為「火」。張景岳《類經》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫經精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現足部浮腫，伴有酸痛，同時因此而出現驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風性關節炎、急性風濕性關節炎）等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由於疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會出現驚駭不安之狀。上述證候，屬於陽證、實證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰「皆屬於火。」本節原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現上述症狀者，同樣符合「皆屬於火」的病機特點，治則亦基本類同。

諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱

本節症狀有「轉」、「反戾」與「水液渾濁」，病因為「熱」。轉為扭轉，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張症狀者，有「諸痙項強，皆屬於濕」，「諸暴強直，皆屬於風」，與本條「諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱」，涉及的病因有濕、風、熱三種。濕為陰邪，熱為陽邪，風為百病之長，三者的屬性不同而引發的症狀相同，因此本節原文中水液渾濁的現象，是反映熱邪致病的症狀特點之一，也是與由風濕二邪致病相區別的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調辨證的重要，必須根據細微的症狀變化，通過辨證，才能進行正確的病機分析，進而確立恰當的治則方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個並列的症狀進行詮釋，似乎欠妥。

諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒

本節無具體症狀，只指出「水液澄澈清冷」，病因為「寒」。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照，作為鑑別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀；經血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風熱，涕出清稀者多風寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時常用的辨證依據。寒熱虛實之陰陽有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指並非一個特定的證候，而是一種辨證的方法，病機十九條體現了辨證在中醫治療中的重要地位。

諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱

本條症狀有「嘔」、「吐酸」、「暴注下迫」，病因為「熱」。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，「一瀉如注，」形容瀉勢之甚；暴注即嚴重的急性腹瀉；下迫，肛門的窘迫症狀，如里急後重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急後重，以及嘔吐，泛酸者，屬於實熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實熱之證，故曰皆屬於熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實熱腹瀉。

《黃帝內經》病機理論總結

 《黃帝內經》病機理論總結

導讀

源自《素問·至真要大論》的病機十九條，是古人將長期的臨床實踐經驗，用高度概括的筆法，簡明扼要的在原則上指出病因、病位和病理變化的綱領性文獻，是中醫診斷和治療疾病的基本準則，也被稱為是《黃帝內經》病機理論的核心內容，可以指導開方用藥，也能用於針灸處方。但因文字深奧、句法嚴謹、寓意含蓄，很多人對病機十九條的理解感到費勁，今且分享針藥大師張吉對病機十九條的分析。

疾病的發生、發展與變化的機理即是病機，《素問·至真要大論》通過“病機十九條”集中論述瞭病機理論的核心內容，它是古人在長期的醫療實踐中，把錯綜復雜的臨床癥狀經過高度概括，運用審證求因、取類比象的方法，將各類疾病發生的一般機理總結歸納為十九條，作為尋求病機的理論準則。其言簡意賅，旨深理奧，頗具臨證指導價值。

原文如下

“帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩，皆屬於肝；諸寒收引，皆屬於腎；諸氣膹鬱，皆屬於肺；諸濕腫滿，皆屬於脾；諸熱瞀瘛，皆屬於火；諸痛癢瘡，皆屬於心；諸厥固泄，皆屬於下；諸痿喘嘔，皆屬於上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火；諸痙項強，皆屬於濕；諸逆沖上，皆屬於火；諸脹腹大，皆屬於熱；諸躁狂越，皆屬於火；諸暴強直，皆屬於風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火；諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱；諸病水液，澄沏清冷，皆屬於寒；諸嘔吐酸，暴註下迫，皆屬於熱。”

如何掌握這些病機，並與臨證相聯系，真正起到執簡馭繁的作用，張吉對此進行瞭深刻的分析。

一、謹守病機，各司其屬在研究疾病時，要掌握發病的機制——其屬於何臟何腑或因寒因熱。病機十九條總的來說，可歸納為五臟病機（心、肝、脾、肺、腎、上、下）與六氣病機（火、熱、風、寒、濕）兩個方面。五臟病機以其病位而言，六氣病機以其病性言，言病位必有病性，言病性則又不離病位。因此，五臟病機不外乎六氣之變，而六氣之變又是臟腑氣血陰陽失調所出現的病理反應。以“諸厥固泄，皆屬於下”為例。厥證分兩種：一是指陰陽氣血不調而出現的四肢厥逆證。二是指昏仆不省人事之暈厥證。屬於肝、腎病變居多。固，是指二便不通。泄，是指二便不固（也有人認為固泄是指大便而言）。固泄屬大腸、膀胱、腎的病變居多，故亦屬下焦。先論述厥證。

1. 厥逆證四肢逆冷，膚色蒼白，冷汗時出，精神萎靡，神情淡漠，脈沉細。可分為寒厥、熱厥兩種。（1）寒厥由於陰寒內盛，陽氣衰於下，寒盛則血行不暢，陽氣衰則溫通無力，陰陽之氣不相順接，故出現寒厥證。治宜溫中散寒。以四通湯加減治療。（2）熱厥多見高熱病，熱盛燔灼，傷津耗液，而致陰氣衰於下，陽氣獨亢，陽盛極則反寒，熱鬱於內，寒越於外，即由高熱而突然出現四肢厥冷汗出之厥逆證。如《傷寒論》“前熱者，後必厥，厥深者熱亦深”之意。癥見胸腹煩熱，譫狂口渴，先熱後厥，舌紅絳，脈促或沉遲。宜回陽救急，清熱解毒。以參附湯加黃連、黃芩、牡蠣、龍骨等治療。

2. 暈厥證指突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，但有逐漸蘇醒之機。此證病因繁多，《黃帝內經》載有暴厥、煎厥、薄厥和屍厥等。後又有氣厥、血厥、淡厥、蛔厥等。總為氣血逆亂所致，分虛實兩種。

（1）實證 ① 肝陽暴亢：暴怒傷肝，肝氣上逆，血隨氣升，氣血上壅，蒙蔽清陽。如《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。”臨床癥見突然昏厥，不省人事，牙關緊閉，唇紫面赤，脈弦。先宜辛涼開竅，以安宮牛黃丸，再用活血順氣法，宜通瘀煎（《景嶽全書》）加平肝潛陽之天麻、鉤藤、石決明等治療。② 痰濁壅滯：平素痰盛，復因惱怒氣逆，痰隨氣升，上閉清竅，而致突然暈厥，且伴喉間痰鳴，口吐白沫，四肢厥逆，苔白滑，脈沉滑。宜行氣豁痰，治以導痰湯加白芥子、石菖蒲等。③ 暑熱熏灼：平素陰虛陽亢，復感暑熱熏灼，上擾清陽而致突然暈倒。如《素問·生氣通天論》中說：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積於夏，使人煎厥。”先宜安宮牛黃丸辛涼開竅，醒後再用三物香薷飲加膽南星、石菖蒲、黃芩等清暑益氣。

（2）虛證①血虛暈厥：見於失血過多，氣隨血脫，不能上承於頭而致暈厥。臨床癥見人事不省，面白，舌淡，脈沉細無力。宜以人參養榮湯補氣血。②氣虛暈厥：由於下元素虧，元氣不足或氣虛下陷，清陽不升，而致突然暈倒，面色白，汗出肢冷，脈沉弱。宜先用參附湯補氣回陽，再用八珍湯氣血雙補。再來看固泄。1.大便秘結的臨證分析大便的形成主要在於大腸。如《素問·靈蘭秘典論》中說：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”且與脾、胃、小腸有關，水谷經過胃的腐熟，脾的運化，小腸分清泌濁，其糟粕傳送至大腸，經大腸的傳導，吸收水分最後形成大便。所以《靈樞·營衛生會》說：“故水谷者，常並居於胃中，成糟粕，而俱下於大腸。”如大腸有寒、有熱，其機能亢進或低下，都會影響大便的形成。且水谷的運化過程中，還經過脾、胃、小腸等消化器官，這些臟器的機能改變或受外邪侵犯，都可影響大便的形成。①熱秘：由於胃腸積熱，或熱病過程中，或熱病後餘熱未清，熏灼津液，腸道枯燥而致大便秘結。可伴見身熱面赤，口臭咽幹，小便短赤，苔黃燥，脈滑實有力。治以麻子仁丸清熱潤腸。②冷秘：由於陽虛或年老臟寒，腸道氣滯，陰寒內生，陽氣不運，津液不行，腸道幹枯，推蕩無力，而致大便艱澀，小便清長，舌質淡，脈沉遲。治以溫腸逐寒，宜溫脾湯去大黃加當歸、肉蓯蓉、杏仁等溫潤之品。③虛秘：由於血燥津枯或因久病氣虛，傳導無力，均可導致大便艱澀。偏於血虛者常伴面色不華，時覺眩暈心悸。偏於氣虛者，可伴面色白、氣短汗出等癥。偏於血虛治以潤腸丸養血潤腸（見《沈氏尊生書》）。偏於氣虛治以黃芪湯益氣潤腸（見《金匱翼》）。分析：由於腸道阻隔，清氣不升，濁氣不降，清濁相混，阻塞腸道，而見腹部脹急，大便不通，堅硬而痛，且伴不欲飲食，嘔吐，苔白膩，脈弦緊。治以芒硝通結湯通降開結。

2.泄瀉的臨證分析

泄者如水之泄，勢猶舒緩，瀉者直下，其勢較急，微有不同，臨床並稱泄瀉。泄瀉亦不外脾、胃、大腸、小腸的功能改變，或感受風寒濕邪，影響消化功能所致，尤以 ，濕邪最為重要。如《黃帝內經》“濕勝則濡泄”，濕盛傷脾，水濕不化而致泄瀉，而脾陽賴命火以溫，命火不足，亦可導致泄瀉。①飧泄：由於脾虛肝旺，脾主運化，肝主疏泄，若肝旺則橫逆犯脾，脾虛則運化失職，升降失常，清濁不分，完谷不化，而致泄瀉。臨床常見大便清稀，水谷不分，完谷不化，腹脹腸鳴，時痛時瀉，瀉後痛不減。治以痛瀉要方加葛根、升麻扶脾抑肝。②溏瀉：常因暴飲暴食，或誤服腐肉敗卵，損傷脾胃，脾虛濕停，食積化熱，濕熱積滯下註大腸，而致泄瀉。臨床癥見大便稀溏，黏稠氣穢，時痛時瀉，肛門灼熱後重。或伴身熱，苔黃厚膩，脈濡數。治以芩連葛根湯清熱利濕。③鶩泄：因寒濕之邪，傷及脾胃，礙脾健運，而致清濁不分，並走大腸而致泄瀉。臨床癥見大便清稀，清黑如水，其中稍帶結糞，類如鴨糞，伴見小便清長，四肢欠溫。治以附子理中湯合平胃散溫中散寒，健脾利濕。④濡泄（洞泄，濕瀉）：平素脾虛，復感濕邪，而致水濕內停，湧泄大腸。臨床癥見大便清稀，湧射如水，色如塵水，腹不痛，伴身重胸悶，尿少黃赤。治以胃苓湯溫脾燥濕，分利小便。⑤滑泄：由於氣虛下陷，大腸滑脫，氣不收斂。臨床癥見水谷俱下，瀉下如註，腹不痛，時愈時發，纏綿不愈。治以補中益氣湯加訶子、肉豆蔻補中固脫。⑥五更瀉：由於命門火衰，火不溫土，溫化無力，每於五更之時，陽氣當復而未復，陰氣極盛之時，寒濕之氣沖擊大腸而致瀉。臨床癥見五更腸鳴作瀉，瀉後則安，下肢欠溫，舌淡，脈沉細。治以四神丸溫補命火。

3.癃閉的臨證分析固，亦包括小便癃閉。

癃指小便不暢，短少，其病勢較緩；閉是欲解而不得解，膀胱脹急，閉而不通，其病勢較急。常合稱癃閉。癃閉證的發生主要在腎和膀胱。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”由於膀胱濕熱，或膀胱阻塞，膀胱失藏津液的功能，故小便癃閉。但氣化的根本在於腎，腎主二陰，主氣化司開闔，當腎陽虛時，氣化失職，開闔失常，則為小便癃閉。另外，小便不利與脾、肺亦有密切關系，肺為水之上源，由於熱壅於肺，肺失清肅，津液不能通調水道，下輸膀胱，亦可導致癃閉。脾為中州，主運化水濕，若溫熱蘊結，水液的轉輸環流受阻，則津液不能下輸膀胱，發為癃閉。①肺熱氣壅：臨床癥見小便點滴不爽，色黃赤，伴身熱氣喘，咽幹煩渴，苔薄黃，脈數。治以清肺飲清肺熱，利小便。②濕熱蘊結中焦：由於濕熱蘊結中焦，三焦水道不通，氣化不行，小便閉而難出。常伴見腹脹、口渴。濕熱鬱蒸肌膚，則伴見面目悉黃，苔黃膩，脈滑數。治以茵陳五苓散清熱健脾利濕。③濕熱蘊結膀胱：由於濕熱蘊結膀胱，阻滯氣化，臨床癥見小便淋瀝難出，腹脹，膀胱脹急，口渴，舌紅，苔黃膩，脈數。治以八正散清熱利濕通淋。④腎陽不足：由於命火不足，氣化失職，津液清者不能上騰，濁者不能下輸膀胱，而為少尿癃閉。常伴見腰酸膝軟，若水溢肌膚則為水腫，舌淡，脈沉細。治以八味丸或右歸飲溫陽利水。⑤膀胱阻塞：由於瘀血敗精，蘊結下焦，阻塞膀胱，而致小便點滴不暢，或尿如細線，或尿中夾有砂石，常伴尿痛，小腹脹痛。治以八正散合石韋散加減（金錢草、萹蓄、瞿麥、石韋、冬葵子、海金沙、懷牛膝、雞內金）清熱利濕，通淋散結。有血尿者加小薊、旱蓮草。

二、有者求之，無者求之《素問·至真要大論》病機十九條的原文後，尚有“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”這一段話，前兩句上文已做分析，不難理解，何為“有者求之，無者求之”？我認為，這句話是對病機十九條進一步的概括和延伸，臨證分析除瞭要掌握發病的機制——病性屬寒屬熱，病位在上在下，還要研究已經出現的癥狀和即將出現的癥狀。這裡不妨以病機十九條中因於火而發病的幾條為例。

1. 諸熱瞀瘛，皆屬於火

瞀即目不明，眩暈甚則心中昏悶，伴不同程度的神志障礙。瘛即筋脈拘急，抽搐。此句是指高熱、神志昏悶、拘急抽搐等癥狀，多屬於火熱的病機。張景嶽認為“熱邪傷神則瞀，亢陽傷血則瘛”，總因熱盛所致。熱盛為何會出現神志障礙和抽搐呢？頭為諸陽之會，六神之府，清輕之陽上升於頭，則神清目明。如熱盛上沖，擾亂清陽，則神志眩瞀，朦朧不清。一般多見於實熱重癥。在溫熱病中，多因熱入營血，邪傳心包所致。心包有代替心主神志的作用，而心主神明，邪傳心包實際上可為熱擾神明，故可出現神志昏悶、神志障礙等精神癥狀。熱盛燔灼，傷陰耗液，血枯津燥，而致血不養筋，筋脈拘急而抽搐。臨證可見：①實熱陽盛：外感暑熱之邪，或外邪鬱久化火，火盛燔灼上沖於頭，則見煩躁譫語、神昏等精神癥狀。並伴高熱，舌紅，苔黃燥，脈洪數有力。熱盛傷血，筋失所養則見抽搐。治以黃連解毒湯清心瀉火。若由於濕熱相蒸而出現黃疸，則宜加茵陳、敗醬草、水牛角、玄參、牡丹皮之類以清熱利濕退黃。②氣營兩燔，邪陷心包：見於溫病過程中，臨床癥見高熱譫語，舌絳，並伴抽搐。熱傷血絡而有發斑疹者，宜清營湯加減清心開竅，涼營解毒。③熱動肝風：高熱燔熾，熱極化火生風，風火相助，上擾清陽則見神昏，熱盛風動則見抽搐，甚則角弓反張，舌紅絳，脈弦數。宜清瘟敗毒散加減清熱瀉火，平肝息風。 

2. 諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬於火“禁”是口噤，牙關緊急，口不能張，言語不清。“栗”是寒栗，戰栗。“鼓”是鼓頜。“喪神守”是惶恐不安，神不自主。此條是指若出現口噤、鼓頜、寒栗、神志異常、惶恐不安、神不自主的癥狀，其病機多屬火。這些癥狀多表現在高熱之前，正邪相爭的階段，即在外邪侵入人體之時，邪欲深入，正欲抵邪，陰陽紛爭，陰邪外盛，陽氣被遏，陽欲伸張，陰欲收斂，陽拒於內，陰擾於外。陰寒外盛則出現口噤、寒栗、鼓頜等癥。待陽盛陰退，陽氣發泄則為熱。如《素問·瘧論》雲：“先起於毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頜，腰脊俱痛，寒去則內外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲。”當熱盛之時由於熱盛擾動神明，神不守舍，故有惶恐不安之感。臨床多見於發高熱之前的正邪紛爭階段。

3. 諸逆沖上，皆屬於火

多種逆氣上沖的癥狀，多與火熱相關。“逆”為反其向而行，“沖上”為突然向上的意思。人體臟腑功能均有一定的運行方向，即稱為“氣機”，如果氣機紊亂即為“氣逆”，例如胃氣上逆則為嘔吐、噫氣、呃逆等；肝氣上逆則為肝火上炎、肝陽上亢；肺氣上逆則為咳喘……以上所列癥狀中，隻有一部分是因火熱而導致的。但“氣有餘便是火”，火為陽邪，有熱象，本性上炎，火邪破逆則可使氣逆上沖為病。例如生理狀態下，肺胃之氣以降為順，如受火邪煎迫則可氣逆上沖而為病。臨證分析：①嘔吐：病機總由胃氣上逆而致，分實熱與虛寒兩類。因火邪上逆者，屬實熱，嘔吐多突然發作或食後即吐，勢猛聲壯，苔黃脈大。治宜清熱降逆止嘔。②噯氣：病屬胃氣虛寒，氣滯不暢，運化失常者多。屬於火者，可見胃中痰火熾盛，噯氣有臭味，伴腹脹滿，治宜二陳湯加川黃連瀉火降逆祛痰；亦可見於飲食過多者，多於食後噯氣，伴吞酸、胃中嘈雜等，治宜健脾和胃，消食降逆。③呃逆：證屬熱者，多因陽明內熱，大便秘結，胃氣上逆。臨床癥見呃逆連聲有力，治宜竹葉石膏湯清胃降逆。證屬虛寒者，多見脾腎陽虛，厥氣上逆，呃逆低微，氣不接續，病多嚴重，治宜補益脾腎，和胃降逆，治宜旋覆代赭湯加附子、幹薑、吳茱萸等。 

4.諸躁狂越，皆屬於火“躁”為躁動不安，手足躁擾，內外不寧。不同於“煩”，“煩”為心胸慍怒，外不現形，但都有神志異常。“狂越”為狂妄浮越，少臥不寧，多由痰火內擾、心神不寧所致。臨證分析：①痰火擾心：由於五志鬱結，鬱而化火，灼津生痰，痰火互結，蒙蔽心竅，而致狂躁之證，臨床癥見哭笑無常，語無倫次，登高而歌，棄衣而走，多見於精神分裂癥或狂躁性精神病。治宜礞石滾痰丸合清心丸清心滌痰開竅。②熱擾神明：多見於外感熱病過程中，實熱熏灼，上擾神明，如陽明裡實證，腹滿，大便燥結，煩躁譫語，甚或循衣摸床、惕而不安，苔黃，脈洪數。治宜大承氣湯加減泄熱存陰。如由於溫邪逆傳心包，擾動神識，而見煩躁、譫語、神昏等神志癥狀，並兼口渴、舌絳、苔黃、脈數等。治宜清營湯清心開竅，涼血解毒。

5.諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火“胕腫”有兩種解釋：①水腫，②足背腫。《辭源》記載：“胕音膚，足也。”“疼酸”為痛不甚而酸楚難名者。此條以足背腫為宜，因“水腫”已在“諸濕腫滿，皆屬於脾”中論述，故不應重復，且因水腫而出現疼酸驚駭者少見。因此可解釋為足背腫兼有酸楚發熱，甚至驚駭等。足背的無名腫痛，甚而發熱驚駭，多因火熱內蘊，氣血壅滯所致，多屬外科疾病。在“諸禁鼓栗，皆屬於火”的病機中，出現口噤、寒栗等癥狀，是由於陰陽相爭，陽欲宣發，陰欲收斂時，而出現的陽不勝陰，陰居主導的暫時現象。但隨著疾病的發展將會出現什麼癥狀呢？火邪上擾神明，會出現心中煩悶的瞀冒癥。或因熱感傷津、津虧液燥而出現瘛疭癥。另外，也有可能因為火熱出現“諸躁狂越”的神志癥狀。因此，張吉認為病機十九條的每一條，隻是說明一個方面的癥狀，而不是全面論述“火”的病機，所以應當研究為什麼會出現這一癥狀，還會出現什麼癥狀，故為“有者求之，無者求之”，舉一反三，力求辨證，不可抓住一條而孤立地看待，而要全面分析，這是十九條的眼目。